치료비·간병비·휴업일수 기록 양식
치료비·간병비 등 실제 지출과 휴업 관련 기간·소득 자료를 따로 기록하세요. 하루 수나 합계 금액이 법적 인정손해를 확정하는 것은 아닙니다.
- 실제 지출
- 휴업 관련
- 정산·예상
지출과 휴업을 다른 표로 관리하세요
영수증 있는 비용은 날짜·항목·금액·자료번호를 적습니다. 근무 중단은 실제 쉬었던 기간과 이유, 소득·근무 확인 자료를 별도로 나누어 적으세요.
보험·환급과 예상 비용을 분리하세요
실제 받은 지급·환불은 별도 열로 두고 앞으로 필요할 수 있는 비용은 실제 지출에 섞지 않습니다. 로컬 지출 기록장의 합계도 입력한 금액의 단순 합입니다.
정리한 자료를 사용할 때
이 페이지의 표와 질문은 상담 전 정리용 참고 양식입니다. 법정 동의서·위임장·조정신청서를 대신하지 않으므로 실제 제출은 기관의 최신 서식을 확인하세요. 인쇄본에는 필요한 내용만 적고 이름·주민번호·상세 병력을 이 사이트 입력창에 넣지 마세요. 작성한 자료가 자동으로 제출되거나 보관되지는 않습니다.
항목별 확인표
| 항목 | 확인할 내용 | 메모·다음 행동 |
|---|---|---|
| 실제 지출 | 날짜·항목·금액·증빙번호 | 영수증 중복 확인 |
| 휴업 관련 | 기간·직업·근무/소득 자료 | 치료기간과 구분 |
| 정산·예상 | 보험·환불·향후 계획 | 인정·공제 별도 |
법정 서식·진단·판정표가 아닌 참고 정리표입니다. 실제 자료의 존재와 제출 범위는 해당 기관에 확인하세요.
인쇄해서 사용하는 메모 양식
이름·주민번호 등은 사이트에 입력하지 않고, 필요한 내용을 본인 종이에만 정리하세요. 병원·기관 제출용 공식 서식은 별도로 확인합니다.
| 정리 항목 | 본인 메모 |
|---|---|
| 실제 지출 | |
| 휴업 관련 | |
| 정산·예상 |
준비 항목 점검
- 실제 지출
- 휴업 관련
- 정산·예상
신고·급여·통장 자료를 본 사이트에 업로드하지 마세요.
자주 묻는 질문
휴업일수에 금액을 곱해도 되나요?
어떤 기간과 소득을 인정할지는 별도 검토가 필요합니다. 개인 기록과 법률상 산정 결과를 구분하세요.
이 양식이 공식 제출서식인가요?
아니요. 병원·의료중재원이 요구하는 법정·공식 서식을 따로 사용하고, 이 표는 내용을 빠뜨리지 않기 위한 참고자료로 활용하세요.
작성한 내용이 저장되나요?
로컬 도구는 현재 화면에만 내용을 둡니다. 새로고침하면 사라지며 필요하면 본인이 복사·인쇄·다운로드해 안전하게 보관하세요.
근거와 공식 안내
공식자료 대조일 2026-10-26 · 아래 출처의 안내 범위를 확인했습니다. 전문가 감수를 받은 글은 아닙니다. 준비 순서와 질문 목록은 일반적인 정리 제안입니다.
한국의료분쟁조정중재원 · 기관 공식 안내
필수제출 서류 · 환자
환자·대리인·상속인별 공통·추가 서류.
자료 확인 2026-10-26
https://www.k-medi.or.kr/web/lay1/S1T130C156/contents.do국가법령정보센터 · 법령 규정
민법 제750조 · 불법행위
2026-03-17 시행본. 손해배상책임의 일반 규정이며 개별 의료사건 책임·인과관계의 결론은 아닙니다.
자료 확인 2026-10-26 · 기준 시행일 2026-03-17
https://www.law.go.kr/LSW/lsSideInfoP.do?docCls=jo&joBrNo=00&joNo=0750&lsiSeq=284415&urlMode=lsScJoRltInfoR함께 읽을 안내
양식·체크리스트 전체 →개인 사건의 과실·배상·시효를 판단하지 않습니다. 설명이 다르거나 오류가 보이면 페이지 주소와 함께 정정을 요청해 주세요. 환자정보는 보내지 마세요.